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送信されていない可能性がありますので、再度送信していただくか、電話でお問い合わせ下さい。

出発までに時間の無い方は、まず、こちらをご確認ください

現在、非常にたくさんの方から、お見積り依頼をいただいております。
２回目以降のお見積りは、できるだけ返信メールでお問い合せ下さい。
また、前回質問をお寄せいただいた方は、前回お問い合せいただいた月日をコメント欄にお書きいただく
と、迅速な対応が可能です。ご協力をお願いいたします。

ご確認

ご依頼内容

お名前

お名前（英字）

（半角英字）

フリガナ

（全角カナ）

性別

生年月日

年月日

郵便番号

（半角数字、「-」を入れて） ※ 海外からのお申込みはできません

住所

ビル、マンション名まで正確に記入してください

住所：フリガナ

漢字の部分のみで可

電話番号

（半角数字、「-」を入れて）固定電話をお持ちの場合は必須

携帯電話

（半角数字、「-」を入れて）ご連絡は、原則Eメールになります

FAX番号

（半角数字、「-」を入れて）

勤務先・学校名

Eメール

お見積りは、こちらにさしあげます

携帯メール

Eメールへのご連絡通知が必要な場合（任意）

プラン（タイプ）名

追加補償内容

緊急一時帰国費用

※旅行期間3か月未満の場合
　　　　　　　　　　　旅行変更費用となります

出国予定日

（半角数字、2006年1月10日の場合2006/01/10）

帰国予定日

（半角数字、2007年1月9日の場合2007/01/09）
2006/01/10～2007/01/09の保険期間は１年です　　　　　→保険期間の設定方法
※原則として旅行期間6か月未満の契約はお見積いたしかねます。
　インターネット契約をご利用ください。特別な事情がある場合はコメント欄にご記入ください。

旅行目的

その他の場合は旅行目的を入力ください

渡航先の国名

　本土以外（ハワイ、グアム、香港など）は、地域名

渡航先での
宿泊先・住居

マンション・アパート	ホテル	社宅（会社所有・賃借のマンション含む）
ホームステイ	寮	その他
※利用するものすべてを選択してください複数選択した場合は具体的な計画をコメント欄にお書き下さい

就職先または
留学先学校名

（6か月以上は入力必須）

パスポート番号

（半角、6か月以上は入力必須）

質問事項

海外旅行中に従事する職業・職務がありますか？　
　はいの場合、その内容

他の保険契約等（※１）（同時に申込む契約を含みます）がありますか？
　はいの場合、
　会社名　
　商品名　
　保険金額、支払限度額（※2）　
　満期日　

※　内容の詳細が不明な場合は「詳細不明」とご記入ください。
※1 「他の保険契約等」とは、海外旅行保険（クレジットカードにセットされる海外旅行保険を含みます）、
　　普通傷害保険、交通事故傷害保険、ファミリー交通傷害保険、家族傷害保険、所得補償保険、積
　　立型の傷害保険等の保険契約または共済契約をいいます。
※2 傷害死亡、傷害後遺障害、疾病死亡の内容についてご記入ください。

アンケート

当サイトをどこでお知りになりましたか？
その他のサイト、その他を選ばれた方は、サイト名などを、契約された方の紹介を選ばれた方は、お名前を記入して下さい

ここには、

ご予算
重視したい補償
補償についての質問
前回お問合せの有無
延長の可能性の有無
同伴される方の情報

などを
記入してください

契約方法

※どちらの契約方法も、保険料は銀行振込でお支払いただきます。

出発までに時間のない場合のお願い
ご出発までに時間が無い方、契約手続をすぐに完了したい方は、
このフォームを送信後、必ず電話でお問い合せください。
問合電話番号

※緊急の場合は、7:00～23:00 対応可能
※ 送信日から３日以内に出国される方は、電話で契約の意志をご連絡をいただくまで、
　　見積りは返信いたしませんので、ご了承ください。

短期のご旅行の方へ
121保険の海外旅行保険お見積りサービスは、長期の海外旅行保険にご加入いただくためのものです。
原則として、旅行期間６か月未満のプランは、フォームからのお申込みはご利用いただけません。
短期のプランをご希望の方は、インターネット契約をご利用下さい。

スポーツプランをお申込みいただく方へ
スポーツプラン（運動割増をセットした契約）をお申込みいただく場合は、コメント欄にご旅行中の詳細な
計画をお書き下さい。
※ 計画の内容によっては、ご契約いただくまでに、時間がかかる場合があります。

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