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24時間(営業時間中は4時間)以内に瀬尾事務所より、お見積もりのメールが届かない場合は、正常に
送信されていない可能性がありますので、再度送信していただくか、電話でお問い合わせ下さい。
 
出発までに時間の無い方は、まず、こちらをご確認ください
現在、非常にたくさんの方から、お見積り依頼をいただいております。
2回目以降のお見積りは、できるだけ返信メールでお問い合せ下さい。
また、前回質問をお寄せいただいた方は、前回お問い合せいただいた月日をコメント欄にお書きいただく
と、迅速な対応が可能です。ご協力をお願いいたします。
 
 
ご確認
ご依頼内容
お名前
お名前(英字) (半角英字)
フリガナ (全角カナ)
性別
生年月日
郵便番号 (半角数字、「-」を入れて) ※ 海外からのお申込みはできません
住所
ビル、マンション名まで正確に記入してください
住所:フリガナ
漢字の部分のみで可
電話番号 (半角数字、「-」を入れて) 固定電話をお持ちの場合は必須
携帯電話 (半角数字、「-」を入れて) ご連絡は、原則Eメールになります
FAX番号 (半角数字、「-」を入れて)
勤務先・学校名
Eメール お見積りは、こちらにさしあげます
携帯メール Eメールへのご連絡通知が必要な場合(任意)
プラン(タイプ)名  
追加補償内容  
緊急一時帰国費用 ※旅行期間3か月未満の場合
            旅行変更費用となります
 
出国予定日 (半角数字、2006年1月10日の場合2006/01/10)
帰国予定日 (半角数字、2007年1月9日の場合2007/01/09)
2006/01/10〜2007/01/09の保険期間は1年です     →保険期間の設定方法
※原則として旅行期間6か月未満の契約はお見積いたしかねます。
 インターネット契約をご利用ください。特別な事情がある場合はコメント欄にご記入ください。
旅行目的
その他の場合は旅行目的を入力ください
渡航先の国名  本土以外(ハワイ、グアム、香港など)は、地域名
渡航先での
宿泊先・住居
マンション・アパート ホテル 社宅(会社所有・賃借のマンション含む)
ホームステイ その他
※利用するものすべてを選択してください 複数選択した場合は具体的な計画をコメント欄にお書き下さい
就職先または
留学先学校名
(6か月以上は入力必須)
パスポート番号 (半角、6か月以上は入力必須)
質問事項  
海外旅行中に従事する職業・職務がありますか?  
  はいの場合、その内容
他の保険契約等(※1)(同時に申込む契約を含みます)がありますか?
 はいの場合、
 会社名 
 商品名 
 保険金額、支払限度額(※2) 
 満期日 
※ 内容の詳細が不明な場合は「詳細不明」とご記入ください。
※1 「他の保険契約等」とは、海外旅行保険(クレジットカードにセットされる海外旅行保険を含みます)、
   普通傷害保険、交通事故傷害保険、ファミリー交通傷害保険、家族傷害保険、所得補償保険、積
   立型の傷害保険等の保険契約または共済契約をいいます。
※2 傷害死亡、傷害後遺障害、疾病死亡の内容についてご記入ください。
 
アンケート  
当サイトをどこでお知りになりましたか?
その他のサイト、その他を選ばれた方は、サイト名などを、
契約された方の紹介を選ばれた方は、お名前を記入して下さい
 
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ここには、

ご予算
重視したい補償
補償についての質問
前回お問合せの有無
延長の可能性の有無
同伴される方の情報

などを
記入してください

 
契約方法
※どちらの契約方法も、保険料は銀行振込でお支払いただきます。
  
 
     
出発までに時間のない場合のお願い
ご出発までに時間が無い方、契約手続をすぐに完了したい方は、
このフォームを送信後、必ず電話でお問い合せください
問合電話番号 ※緊急の場合は、7:00〜23:00 対応可能
※ 送信日から3日以内に出国される方は、電話で契約の意志をご連絡をいただくまで、
  見積りは返信いたしませんので、ご了承ください。
   
短期のご旅行の方へ
121保険の海外旅行保険お見積りサービスは、長期の海外旅行保険にご加入いただくためのものです。
原則として、旅行期間6か月未満のプランは、フォームからのお申込みはご利用いただけません。
短期のプランをご希望の方は、インターネット契約をご利用下さい。


スポーツプランをお申込みいただく方へ
スポーツプラン(運動割増をセットした契約)をお申込みいただく場合は、コメント欄にご旅行中の詳細な
計画をお書き下さい。
※ 計画の内容によっては、ご契約いただくまでに、時間がかかる場合があります。
   
       

 

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