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こちらで入力された情報は、ジェイアイ傷害火災保険(株)代理店 121保険瀬尾事務所に送信されます。
24時間以内（営業時間中は４時間以内）に121保険より、お見積もりのメールが届かない場合は、正常に
送信されていない可能性がありますので、再度送信していただくか、電話でお問い合わせ下さい。

→ 送信情報の取扱について（プライバシーポリシー）

出発までに時間の無い方は、まず、こちらをご確認ください

現在、非常にたくさんの方から、お見積り依頼をいただいております。
２回目以降のお見積りは、できるだけ返信メールでお問い合せ下さい。
また、前回質問をお寄せいただいた方は、前回お問い合せいただいた月日をコメント欄にお書きいただくと、迅速な対応が可能です。ご協力をお願いいたします。

ご確認

ご依頼内容

お名前

お名前（英字）

（半角英字）

フリガナ

（全角カナ）

性別

生年月日

年月日

郵便番号

（半角数字、「-」を入れて） ※ 海外からのお申込みはできません

住所

ビル、マンション名まで正確に記入してください

住所：フリガナ

漢字の部分のみで可

電話番号

（半角数字、「-」を入れて）固定電話をお持ちの場合は必須

携帯電話

（半角数字、「-」を入れて）ご連絡は、原則Eメールになります

FAX番号

（半角数字、「-」を入れて）

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海外駐在員用フリープランを選択の場合は以下も選択してください　★ 傷害後遺障害は、必ず選択してください
傷害死亡
傷害後遺障害	★傷害死亡（セットする場合）の３倍以下
疾病死亡	傷害死亡と同額かそれ以下
家族賠償責任　被害者治療費用	家族賠償責任をセットする場合は被害者治療費用の金額を選択
生活用動産(長期契約用)
傷害治療費用
疾病治療費用	傷害治療費用と同額かそれ以下
傷害治療費用または疾病治療費用で３００万円以下を選択される場合は理由を必ず入力ください
救援者費用
緊急一時帰国費用	行先で保険金額が決ります

出国予定日

（半角数字、2010年4月10日の場合2010/04/10）

帰国予定日

（半角数字、2011年4月09日の場合2011/04/09）
※ 駐在員保険は、滞在期間が32日以上の場合にご契約いただけます

旅行目的

その他の場合は旅行目的を入力ください

渡航先の国名

　本土以外（ハワイ、グアム、香港など）は、地域名

渡航先での
宿泊先・住居

マンション・アパート	ホテル	社宅（会社所有・賃借のマンション含む）
ホームステイ	寮	その他
※利用するものすべてを選択してください複数選択した場合は具体的な計画をコメント欄にお書き下さい

出国後勤務先

パスポート番号

（半角）

質問事項

現在、ケガや病気で医師の治療・診察・投薬を受けていますか？

傷病名

他の傷害保険契約(注）等に加入されていますか？
（生命保険・クレジットカード付帯保険等は除きます）

保険会社名
　　　　　　　　　保険種類保険金額万円

過去２年以内に同種の保険契約（注）等の保険金を５回以上請求または受領したことがありますか？

保険会社名
　　　　　　　　　請求回数回　　合計金額円

※ 「はい」の場合は、右側に内容を記入してください。
（注）同種の保険契約とは海外旅行保険、普通傷害保険、家族傷害保険、こども総合保険、
　　　旅行総合保険、国内旅行保険等をいいます。

アンケート

当サイトをどこでお知りになりましたか？
その他のサイト、その他、ご友人の紹介を選ばれた方は、サイト名、ご友人のお名前をお書き込み下さい。

ここには、

ご予算
重視したい補償
補償についての質問
前回お問合せの有無
延長の可能性の有無
同伴される方の情報
現在の健康状態
至急電話がほしい

などを
記入してください

企業または団体を契約者とする場合は、ご予定の契約者住所、名称、代表者名、
電話番号を以下にご記入ください。

ご家族での加入をご希望の方は、同行される家族の構成を以下にご記入下さい。
例）鈴木一郎 SUZUKI ICHIRO　子（続柄）　男（性別）　H5.01.01（生年月日）

希望契約方法

※契約を希望される場合、申込書を郵送させていただいてご契約いただきます。
　　また、保険料は銀行振込でお支払いただきます。

出発までに時間のない場合のお願い
ご出発までに時間が無い方、契約手続をすぐに完了したい方は、
このフォームを送信後、必ず電話でお問い合せください。
問合電話番号

※緊急の場合は、7:00～23:00 対応可能
※ 送信日から３日以内に出国される方は、電話で契約の意志をご連絡をいただくまで、
　　見積りは返信いたしませんので、ご了承ください。

２０１０年４月１日改定

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リデー保険・ワーホリ保険・インターンシップ保険・海外保険などほぼ同じですが、一部の保険は目的等に応じた
特約をセットして補償範囲を変えているものもあります。
また、海外旅行者保険・海外出張保険・海外旅行損害保険などのペットネームで呼ばれている場合もあります。

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