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こちらで入力された情報は、ジェイアイ傷害火災保険(株)代理店 121保険 瀬尾事務所に送信されます。
24時間以内(営業時間中は4時間以内)に121保険より、お見積もりのメールが届かない場合は、正常に
送信されていない可能性がありますので、再度送信していただくか、電話でお問い合わせ下さい。
 
出発までに時間の無い方は、まず、こちらをご確認ください
現在、非常にたくさんの方から、お見積り依頼をいただいております。
2回目以降のお見積りは、できるだけ返信メールでお問い合せ下さい。
また、前回質問をお寄せいただいた方は、前回お問い合せいただいた月日をコメント欄にお書きいただくと、迅速な対応が可能です。ご協力をお願いいたします。
 
ご確認
ご依頼内容
お名前
お名前(英字) (半角英字)
フリガナ (全角カナ)
性別
生年月日
郵便番号 (半角数字、「-」を入れて) ※ 海外からのお申込みはできません
住所
ビル、マンション名まで正確に記入してください
住所:フリガナ
漢字の部分のみで可
電話番号 (半角数字、「-」を入れて) 固定電話をお持ちの場合は必須
携帯電話 (半角数字、「-」を入れて) ご連絡は、原則Eメールになります
FAX番号 (半角数字、「-」を入れて)
勤務先・学校名
Eメール お見積りは、こちらにさしあげます
携帯メール Eメールへのご連絡通知が必要な場合(任意)

保険タイプ


本人
ご家族の補償は本人と同額かそれ以下(例)本人B3の場合、家族はB3・B2・B1
ご家族   お名前(英字)
例) TOKAI TARO
続柄
性別 生年月日
例) H5.01.01
※7名以上でご旅行の場合は、コメント欄へ必要事項をご記入下さい
例)B4 TOKAI TARO 子 男 H5.01.01
出国予定日 (半角数字、2003年8月10日の場合2003/08/10)
帰国予定日 (半角数字、2003年8月10日の場合2003/08/10)
旅行目的
その他の場合は旅行目的を入力ください
渡航先の国名  本土以外(ハワイ、グアム、香港など)は、地域名
渡航先での
宿泊先・住居
マンション・アパート ホテル 社宅(会社所有・賃借のマンション含む)
ホームステイ その他
※利用するものすべてを選択してください 複数選択した場合は具体的な計画をコメント欄にお書き下さい
駐在先または
留学先学校名
パスポート番号 (半角)
質問事項  
現在、ケガや病気で医師の治療・診察・投薬を受けている方がいますか?
※ 旅行期間が31日を超える場合のみ、ご回答ください
傷病名
他の傷害保険契約(注)等に加入されている方がいますか?
(生命保険・クレジットカード付帯保険等は除きます)
保険会社名
          保険種類 保険金額 万円
過去2年以内に同種の保険契約(注)等の保険金を5回以上請求または受領したことがある方がいますか?
保険会社名
          請求回数 回   合計金額
※ 「はい」の場合は、右側に内容を記入し、該当される方の名前を下のコメント欄に、
  記入してください。

(注)同種の保険契約とは海外旅行保険、普通傷害保険、家族傷害保険、こども総合保険、
   旅行総合保険、国内旅行保険等をいいます。
 
アンケート
当サイトをどこでお知りになりましたか?
その他のサイト、その他、ご友人の紹介を選ばれた方
は、サイト名、ご友人のお名前をお書き込み下さい。

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ご予算
重視したい補償
補償についての質問
前回お問合せの有無
延長の可能性の有無
同伴される方の情報
現在の健康状態
至急電話がほしい

などを
記入してください

希望契約方法
※契約を希望される場合、申込書を郵送させていただいてご契約いただきます。
  また、保険料は銀行振込でお支払いただきます。
  
 
     
出発までに時間のない場合のお願い
ご出発までに時間が無い方、契約手続をすぐに完了したい方は、
このフォームを送信後、必ず電話でお問い合せください
問合電話番号 ※緊急の場合は、7:00〜23:00 対応可能
※ 送信日から3日以内に出国される方は、電話で契約の意志をご連絡をいただくまで、
  見積りは返信いたしませんので、ご了承ください。
   
2006年6月1日改定
2006年5月31日以前の内容はこちら
       
 
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